அனுப்புனர்

                  ..........................
                அரசு ஆரம்ப சுகாதார நிலையம்,
                அரசு மருத்துவமனை,
                அரசு பொது மருத்துவமனை,
                 .........................

பெறுனர்


               இயக்குனர்
               பொது சுகாதாரம் மற்றும் நோய் தடுப்பு  துறை,
               மருத்துவம் மற்றும் ஊரக நலப்பணிகள்,
               மருத்துவ கல்வி இயக்கம்,
               சென்னை.

வழி : உரிய வழி முறையாக

அம்மையீர், ஐயா!

                                 பொருள் : ....................................................

                                                                --------

நான் ..........................................  பணியாற்றிவருகிறேன்.  எனது வயோதிக ....................
வசித்து வருகின்றனர்.  அவர்களை  கவனிக்க யாரும் இல்லை.  எனக்கு  இத்துறையிலிருந்து விடுவித்து .............................  செல்ல அனுமதி ஆணை  வழங்கவேண்டுகிறேன்.

                                                                                                        தங்கள் உண்மையுள்ள,

                                                                                                                         (............)

இடம் :................
நாள்     :